Hormony a metabolismus

Hormony ovlivňují všechny pochody v těle, tedy i látkovou přeměnu, metabolismus. To se pochopitelně týká i hormonů, které obsahují antikoncepční přípravky. Tyto hormony však odpovídají přirozeným hormonům vaječníku a jejich množství je malé. Takže určité diskrétní změny metabolismu se při užívání různých hormonálních antikoncepčních metod zjistit dají, ale pro běžnou praxi, jak laiků tak i lékařů negynekologů, stačí ve velké většině případů prostá formulace: Význam změn metabolismu při užívání hormonálních antikoncepčních metod je zanedbatelný.

Uveďme nicméně jaký vliv má antikoncepce na metabolismus cukrů a tuků.

1. Metabolismus cukrů. Vliv moderních pilulek je minimální. Některé preparáty (ty, co obsahují progestiny s "reziduální adrogenní aktivitou") mohou trochu snížit citlivost tkání na inzulin. Praktický význam to většinou nemá; pokud ano, lze volit přípravky, kde je tento efekt odstraněn. Výskyt cukrovky zvýšen není a její průběh není ovlivněn. Uvádí se však, že tu a tam se může stát, že při užívání kombinovaných pilulek je třeba mírného zvýšení dávky inzulinu. Tzv. gestagenní metody (obsahují pouze hormon žlutého tělíska) nemají na metabolismus cukrů žádný vliv.
    
2. Metabolismus tuků. Obě složky kombinovaných pilulek působí trochu na hladinu cholesterolu, ale opačným způsobem. Estrogeny, ženské hormony, zvyšují hladinu HDL-cholesterolu (tj. "hodného" cholesterolu, který chrání před aterosklerózou) a snižují hladinu LDL-cholesterolu (tj. "zlého" cholesterolu, který riziko aterosklerózy zvyšuje). Progestiny, syntetické hormony žlutého tělíska, působí opačně. Výsledek se liší podle typu použitého progestinu. U přípravků s progestiny "s reziduální androgenní aktivitou" mírně převládá vliv negativní, u ostatních progestinů vliv pozitivní. Ovšem další důležitou skupinou tuků z hlediska rozvoje cévních komplikací jsou triglyceridy, a zde je vliv různých typů progestinů opačný než na cholesterol - takže příznivý vliv mají právě progestiny s "reziduální androgenní aktivitou". Že je to komplikované? Ano - a po pravdě řečeno, s výjimkou zcela vzácných případů patologických hladin tuků v krvi to na rozhodování o výběru přípravku nemá vliv, rozdíly jsou totiž jen minimální. U gestagenních metod se vliv na hladiny cholesterolu podařilo prokázat jen u injekčních metod, ani zde však nemá klinický význam.

Akné a problematická pleť

Kombinované hormonální pilulky (tj. běžné pilulky, které obsahují vždy kombinaci ženského hormonu, estrogenu, a hormonu žlutého tělíska, progestinu) mají veskrze příznivý vliv na ty změny pleti, které souvisejí s mužskými pohlavními hormony: akné, mastná pleť, ochlupení mužského typu (licousy, knír), padání vlasů mužského typu (kouty).

Mechanismus tohoto účinku je několikerý. Předně estrogeny, které pilulka obsahuje, zvyšují tvorbu a následně krevní hladinu bílkoviny zvané SHBG (sex hormone binding globulin). Na tuto bílkovinu se vážou mužské hormony - a vázaný hormon je neúčinný a nemůže ovlivnit buňku. Estrogeny kromě toho přímo snižují tvorbu mužských pohlavních hormonů ve vaječníku a nadledvinách. Progestiny působí jinak. Jednak snižují aktivitu enzymu nazvaného 5-alfa reduktáza. To je enzym, který molekulu mužského hormonu v krvi mění v tkáni na molekulu, která přímo působí na buňku. Kromě toho některé progestiny přímo zamezují účinku mužských hormonů na buňku tak, že obsazují a blokují receptory pro mužské hormony, které buňka obsahuje. 

Výsledkem těchto změn je pokles účinku mužských hormonů a důsledkem pak zlepšení pleti. Ženy většinou nejvíc ocení zlepšení akné, především v obličeji (na akné na trupu je vliv daleko menší). Je však třeba pamatovat, že aby se účinek projevil, musí se pilulky užívat nejméně několik měsíců.

Účinek pilulek na akné je tak razantní, že některé přípravky byly dokonce výslovně schváleny jako léčba akné a mohou je předpisovat i kožní lékaři.

Je třeba spravedlivě dodat, že kombinované hormonální pilulky mohou mít na pleť i účinky negativní. To se - zdánlivě paradoxně - může objevit i u akné. Některé přípravky obsahují progestiny, které mají slabou aktivitu mužských hormonů. U velmi citlivých žen může tento vliv převážit a akné se zhorší. Je to však velmi vzácný případ a týká se pouze některých přípravků. Důležitější je, že tu a tam se pozoruje vznik pigmentových skvrn, který souvisí s estrogeny v pilulce. Ostatní občas zmiňované negativní vlivy na pleť mají charakter kuriozity.

Tzv. gestagenní antikoncepce neobsahuje žádné ženské hormony, což v tomto případě je nevýhoda. Nejen, že nemají popsané příznivé vlivy, ale u citlivých žen se může akné dokonce zhoršit, v závislosti na dosažené hladině progestinu v krvi.

 Vypadávání a nemoci vlasů

Vypadávání vlasů může mít velmi mnoho příčin a objeví-li se, je patrně vhodné v první řadě se poradit s kožním lékařem. Antikoncepce může mít vztah k padání vlasů spíše vzácně.

Předně se může stát, že antikoncepce synchronizuje růst vlasů. Padání vlasů pak není větší, ale je nápadnější, protože v krátké době vypadne víc vlasů - ale pak je padání podprůměrné a nějakou dobu jsou vlasy naopak hustší.

Antikoncepční pilulky chrání do jisté míry před padáním vlasů mužského typu (kouty), protože - opět do jisté míry - blokují účinek mužských hormonů na buňku. Zde je tedy jejich vliv výslovně příznivý.

Kuriózní je masivní padání vlasů při užívání antikoncepčních pilulek. Bylo sice dáno do souvislosti, ale v odborné lékařské literatuře je zmíněno jen několik případů a v běžné praxi rozhodně není třeba se této komplikace bát.

O gestagenních metodách (neobsahují žádné ženské hormony, pouze hormon žlutého tělíska) a jejich vztahu k růstu a vypadávání vlasů není nic známo - nejspíše není žádný.

Ach, ty chloupky

Ochlupení lidského těla je dvojího druhu. Většina vlasového pokryvu těla je jemný a lehce pigmentovaný vlas (velus), který není závislý na mužských pohlavních hormonech. Hrubý a pigmentovaný vlas (tzv. "terminální") je v některých oblastech společný oběma pohlavím - obočí, řasy, kštice. V pubertě se vlivem mužských hormonů nahrazuje jemný velus hrubým pigmentovaným vlasem u obou pohlaví v podpažních jamkách, na pohlavním ústrojí a Venušině pahorku, na rukou, lýtkách, holeních. U mužů pak k tomu přistupují "androgen-dependentní oblasti" (tj. závislé na mužských pohlavních hormonech), a sice horní ret, brada, skráně, hrudník, podbřišek (tzv. horní pubický trojúhelník, tzn. že ochlupení vybíhá z Venušina pahorku směrem k pupku), mezi hýžděmi. Růst pigmentovaných vlasů v těchto oblastech u žen souvisí buď se zvýšenou hladinou mužských hormonů nebo se zvýšenou citlivostí tkáně na mužské hormony.   

Zvýšené ochlupení u ženy může být dvojího druhu. Někdy je zvýšeno množství jemného ochlupení (velus) na celém těle. To se nazývá hypertrichóza a nijak to nesouvisí s mužskými hormony. Jindy se objevuje terminální hrubý a pigmentovaný vlas v místech, která jsou obvyklá u mužského pohlaví. To se nazývá hirsutismus. Pouze tento typ ochlupení je možno ovlivnit hormonální léčbou.

Jednou z možností léčby hirsutismus je užívání ženských hormonů, které v krvi zvyšují hladinu bílkoviny zvané SHBG (sex hormone binding globulin); na ni se vážou mužské pohlavní hormony a snižuje se tak jejich dostupnost pro tkáň. Druhou možností je léčba pomocí antiandrogenů (tj. "mužských antihormonů"). Ty blokují účinek mužských hormonů přímo na úrovni buňky.

Všechny kombinované (tj. běžné) antikoncepční pilulky obsahují ženské hormony, všechny tedy mají určitý příznivý vliv na snížení hirsutismu. Je-li však snížení ochlupení důležitým účinkem, na kterém ženě záleží, je vhodné zvolit ty přípravky, které navíc obsahují progestin (syntetický hormon žlutého tělíska) s antiandrogenní aktivitou. Nejúčinnější používaný antiandrogen (cyproteron acetát) se vyrábí i jako samostatný přípravek, kterým lze běžné pilulky doplnit.

Antikoncepční pilulky mají vysloveně příznivý vliv na zlepšení ochlupení "mužského typu" u žen. Ovšem maximálního účinku je dosaženo až po více měsících a, bohužel, zázraky zde nelze očekávat - doplnění léčby kosmetickými metodami je často nutné.

 Pilulka - pro a proti

Pilulka je kombinovaná orální antikoncepce. Kombinovaná znamená, že je tvořena dvěma hormony, estrogenem, ženským pohlavním hormonem, a progestinem, syntetickým hormonem žlutého tělíska. Orální znamená, že se aplikuje ústy, tj. že jde o tablety. Antikoncepce znamená, že po dobu užívání zajišťuje dočasnou ochranu před otěhotněním.

Pro:

• Pilulka je antikoncepce spolehlivá. Během roku užívání otěhotní asi 0,1-0,2 % žen (pro srovnání: při užívání kondomu otěhotní asi 5-15 % žen).
• Pilulka činí menstruaci pravidelnou, slabší a nebolestivou. Menstruaci lze také snadno posunovat podle potřeby, případně ji zcela zablokovat.
• Pilulka chrání před rakovinou dělohy, rakovinou vaječníku, rakovinou tlustého střeva a konečníku. Ochrana přetrvává i poté, co žena přestala antikoncepci užívat, patrně po celý život.
• Pilulka snižuje výskyt cyst vaječníku a tedy také jejich operací.
• Pilulka snižuje výskyt nezhoubných nádorů prsu (fibroadenom) a dělohy (myom).
• Pilulka snižuje výskyt tzv. endometriózy, nemoci charakterizované přítomností tkáně vzhledu a chování děložní sliznice někde mimo dělohu, obvykle na vaječníku nebo v pánvi. Nemoc je častou příčinou pánevních bolestí a neplodnosti.
• Pilulka snižuje riziko zánětů dělohy, vejcovodů, pánevní pobřišnice.
• Pilulka snižuje vliv mužských hormonů na pleť - výsledkem je zlepšení akné a ochlupení mužského typu.  

Proti:

• Pilulka vyžaduje, na rozdíl od některých jiných metod, pravidelné a pokud možno bezchybné užívání.
• Při užívání pilulky se u některých žen mohou objevit drobné nepříjemnosti, jako nevolnost nebo citlivost prsů.
• Při užívání pilulky se někdy objevuje tzv. krvácení z průniku, slabé krvácení "mimo cyklus". Není nebezpečné, ale může být nepříjemné.
• Účinek pilulky může být (v nevelké míře) ovlivněn užíváním některých léků (antiepileptika, antibiotika), střevních infekcí, zvracením apod.
• Pilulka je méně vhodná pro kuřačky, především pro starší kuřačky. Nehodí se pro ženy starší 35 let, které kouří víc než 15 cigaret denně (mírný vzestup rizika infarktu myokardu).
• Pilulka může zhoršit nebo vzácně i vyvolat migrénu.
• Pilulka se nehodí pro ženy, které mají nebo v minulosti prodělaly některé nemoci (např. karcinom prsu, závažné poruchy metabolismu cholesterolu, závažné chronické nemoci jater, závažný prolaps dvojcípé chlopně aj.).
• Pilulka mírně zvyšuje riziko hluboké žilní trombózy a tromboembolie. Ohroženy jsou především ty ženy, které mají blízké příbuzné, kteří prodělali hlubokou žilní trombózu nebo tromboembolii. Opatrnosti je zapotřebí i u žen, které mají další rizikové faktory, především obezitu.

Dohromady však platí, že klady pilulky obvykle převažují, že pilulka je vhodná pro velkou většinu žen a velké většině žen vyhovuje.

Co se říká a co je pravda  

1. Pilulka je asi tak spolehlivá jako kondom.
   Pravda: Pilulka je nejméně 30x spolehlivější než kondom. Při bezchybném užívání pilulky otěhotní během roku asi 0,1-0,2 % žen, když započítáme i chyby v užívání, otěhotní asi 0,5 % žen. Při užívání kondomu otěhotní během roku asi 5-15 % žen.
    
2. Při užívání pilulek se tloustne.
   Pravda: Pilulka neovlivňuje váhový přírůstek. Průměrný váhový přírůstek je stejný u žen, které pilulku užívají i neužívají (asi půl až 1 kg za rok). Pověra vznikla zřejmě proto, že pilulky často užívají mladé dívky, u kterých není ještě tělesný vývoj ukončen a pokračuje i v době, kdy už berou antikoncepci - tzn. že tyto dívky, pokud ztloustly při užívání pilulek, ztloustly by i bez pilulek.
    
3. Pilulky se nemohou užívat dlouhodobě.
   Pravda: Pilulky se dlouhodobě mohou užívat mohou. Současné platné Doporučení k předpisu kombinované orální kontracepce schválené výborem České gynekologické a porodnické společnosti výslovně uvádí, že "doba užívání antikoncepce není omezena". Rovněž přerušování antikoncepce např. po roce užívání je nesmysl. Jediným kladným výsledkem tohoto počínání je zvýšení porodnosti.
    
4. Umělé hormony pilulky jsou škodlivé.
   Pravda: Hormony pilulky odpovídají přirozeným hormonům, které se tvoří ve vaječníku. Jejich poměr je dokonce výhodnější než v "přirozeném" cyklu - proto pilulky do jisté míry chrání např. před rakovinou dělohy a vaječníku nebo před vznikem cyst vaječníků a myomů dělohy. Pokud žena přestane pilulky užívat, vzápětí začnou tytéž hormony produkovat vaječníky, dokonce v ještě vyšším množství.
    
5. V týdenní pauze v užívání není žena chráněna.
   Pravda: Pilulky chrání během sedmidenní přestávky stejně spolehlivě jako kdykoli jindy a není zapotřebí žádných dalších antikoncepčních opatření.
    
6. Pilulka se musí vynechat několik měsíců před otěhotněním.
   Pravda: Může se otěhotnět hned po vynechání pilulky. Těhotenství probíhá zcela normálně. Ostatně - hormony pilulky zmizí z těla během dvou dnů od vzetí poslední tablety. Antikoncepční pilulky nijak nevadí průběhu těhotenství a nemají žádný vliv na plod dokonce ani v případě, že se omylem užívají v těhotenství.
    
7. Pilulka zvyšuje riziko neplodnosti.
   Pravda: Pilulka dokonce má určitý ochranný vliv na plodnost, protože chrání před neprůchodností vejcovodů. Snižuje totiž výskyt zánětů vejcovodů, operací vaječníků, mimoděložních těhotenství a tzv. endometriózy.
    
8. Při užívání pilulky se musí kontrolovat jaterní testy.
   Pravda: Vyšetřování jaterních testů je zbytečné. Pouze u žen, které v nedávné době prodělaly nějakou jaterní chorobu, a u žen, které v těhotenství měly "těhotenskou žloutenku", je vhodné jaterní testy vyšetřit a vyšetření zopakovat za 3 měsíce - je-li výsledek normální, další kontroly jsou zbytečné i zde.
    
9. Pilulka vyvolává a zhoršuje křečové žíly.
   Pravda: Pilulka nemá na vznik a zhoršení varixů žádný vliv.
    
10. Pilulka zvyšuje riziko rakoviny prsu.
    Pravda: Pilulka riziko rakoviny prsu nezvyšuje, naopak chrání před rakovinou dělohy, vaječníku a tlustého střeva a konečníku. Ovšem je pravda, že významný rizikový faktor rakoviny prsu je odkládání prvního těhotenství do vyššího věku, což je u žen užívajících antikoncepci spíše pravidlem.

 Sex a antikoncepce

Užívání antikoncepčních pilulek většinou sexuální prožívání nijak neovlivní. V té malé menšině případů, kdy se sex změní, se obvykle zlepší. Není divu: pilulka odstraní strach z těhotenství, odstraní nutnost používat kondom nebo přerušovanou soulož, odstraní bolesti při menstruaci, zkrátí a zpravidelní menstruační krvácení.

Nicméně se ví, že v malém zlomku případů se sex může zhoršit. Za to však nemohou hormony pilulky. Příčina není v těle, příčina je v duši. Zavedení spolehlivé antikoncepce může být velmi velká změna v životě ženy a může rozvířit zapomenuté a potlačené problémy s partnerem, sexem, nebo dokonce rodiči. Je docela srozumitelné, že žena, která např. vyrůstala v silně katolicky založené rodině, jejíž výchova byla zaměřena přímo proti sexu a už vůbec proti antikoncepci, může mít při užívání pilulek různé potíže, včetně ztráty zájmu o sex (jehož jediným cílem je přece těhotenství, jak platilo v její v rodině, když byla dítě).

Jsou i jiné možnosti, alespoň dvě tu uvedu jako zajímavost. Existují ženy, které jsou "latentně promiskuitní", mají sex velmi rády, nejraději by souložily pořád a s každým. Jejich zvýšenou sexualitu drží na uzdě nejen morálka, ale i strach z těhotenství. Najednou mají spolehlivou antikoncepci, což by jim umožnilo své nejlubší pudy projevit. Ale jiná část duše (psychoanalytici jí říkají Superego, je to to, čemu nás učili rodiče, že je správné) to chce zatrhnout. To se můe projevit tím, že žena ztratí sexuální zájem. Jiný příklad: Žena, která neopak má velmi nerada sex. Než měla antikoncepci, tak sice pořád chtěla, ale nemohla (dnes nemohu, menstruuji, ovuluji, mám plodné dny, mám předmenstruační tenzi, menstruuji atd.). Teď by mohla, tak nechce.

Nejde jen o ženy, pokles sexu může být i následkem partnerských problémů - a zde mohou být na začátku problémy manžela. Dokud žena neměla antikoncepci, byl to on, kdo ji chránil - ale kdyby zlobila, mohl by ji oplodnit a ona by musela zůstat v domácnosti. Teď je žena najednou chráněná a muž svou moc nad ní ztratil. 

Nu, podobné případy se sice dobře čtou, ale v praxi jsou vzácné. Jediná antikoncepční metoda, u které se připouští, že by mohla u zvlášť citlivých žen způsobit pokles sexuálního zájmu, je injekční antikoncepce hormonem žlutého tělíska.